急性冠脉综合征的院前管理，来看急诊专家意见！

近日，Cardiology Journal发表的专家意见就急性冠脉综合征（ACS）患者的院前管理进行了更新，以期为急救医疗团队提供实用建议。

ACS诊断：静息12导联心电图或为一线诊断工具

1.急诊医疗团队

急救医疗团队应负责ACS患者的早期诊断、分诊、转运和治疗。为提高护理质量，减少治疗延迟，应尽早进行ACS的早期诊断和危险分层。专业的救护人员（至少一位接受过高级生命支持培训的人员）和设备（如心电记录仪和除颤器）有利于ACS患者的有效治疗。救护车上的所有人员均应接受相关培训，以识别ACS的症状，记录和传输心电图；并在必要时给予吸氧、缓解疼痛或基本生命支持治疗。

ACS可能与多种症状相关，包括持续缺血或机械并发症（如严重二尖瓣反流）所致心源性休克引起的心脏骤停、电或血流动力学不稳定等。疑似ACS患者诊疗的主要诱因为急性胸部不适，主要包括疼痛、压迫感、紧绷和灼烧感。除此之外，患者还可表现为呼吸困难、上腹部疼痛或左臂疼痛等类似的胸痛症状。

2.心电图

静息12导联心电图可作为疑似ACS患者的一线诊断工具，建议在院前首次医疗接触后10min内进行，并由有资质的医生进行解释（可通过远程医疗服务获得支持）。

相邻两个导联持续ST段抬高被认为是持续心梗（梗死动脉闭塞）的最佳诊断指标之一。若标准导联不能确定，可记录V7-V9或V3R和V4R导联的心电图，其分别代表左回旋支闭塞或右心室心梗。NSTE-ACS的特征性心电图特征包括ST段压低、短暂ST段抬高和T波改变，但＞30%患者的心电图可能正常。

初步诊断为ACS的患者应立即进行心电图监测，以检测危及生命的心律失常，在有指征时应立即除颤。

ACS患者的病情高度不稳定，因此即使初诊为ACS的患者不适合立即进行冠脉造影和PCI，也应转运至具有PCI资质的中心（无论心电图是否发生变化）。在首次医疗接触时，应进行远程会诊并将患者的12导联心电图及相关临床数据传输到需要转运到的中心。

胸痛管理：吗啡可作为冠脉开通前镇痛治疗的首选

无论何种类型的ACS患者，冠脉血运重建均为急性心肌缺血最有效的镇痛策略。尽管进行药物治疗，但仍有复发性或顽固性胸痛的STEMI或NSTE-ACS患者可立即进行侵入性治疗。

为了缓解ACS患者罪犯血管开通前的疼痛，可应用一种快速起效的强效止疼药，吗啡可作为首选。在应用吗啡时，应记录用药剂量和时间，并告知医务人员。另外，ACS患者应避免常规应用阿片类药物，且仅可用于特定的难治性胸痛患者。如患者需要进行镇痛治疗，则不建议停用吗啡或常规换用芬太尼或对乙酰氨基酚。

鉴于吸氧对无并发症心梗患者的潜在有害影响，仅考虑在氧饱和度（SaO2）＜90%的低氧患者中应用。

ACS患者的抗血小板治疗

包含阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）仍然是ACS患者的标准治疗策略。

1.阿司匹林

无禁忌证的ACS患者，可口服快速吸收的阿司匹林（150-300 mg）进行治疗；在口服制剂不可用的情况下，可静注75-250 mg阿司匹林。

在首次医疗接触后便应服用阿司匹林；之后所有患者均应服用75-100 mg/d的阿司匹林进行长期治疗。

2.P2Y12受体抑制剂

目前，常用的P2Y12受体抑制剂有氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛和坎格雷洛（静脉用药）。在启用这些P2Y12受体抑制剂时，首先应明确其禁忌证。

在临床实践中，有很大一部分ACS患者需要进行长期口服抗凝治疗。与单独进行抗凝治疗相比，同时进行DAPT可使出血并发症风险增加2-3倍。不建议替格瑞洛或普拉格雷作为三联抗栓治疗的一部分（III，C），氯吡格雷是唯一一种可与口服抗凝药物联合应用的P2Y12受体抑制剂。在中-重度支架内血栓形成风险的患者，也可在双重抗栓治疗（口服抗凝药物+替格瑞洛或普拉格雷）中获益（IIb，C）。

静脉制剂坎格雷洛起效迅速，在需要进行紧急侵入性治疗的ACS患者中可作为优选的P2Y12受体抑制剂。在PCI时未进行P2Y12受体抑制剂预处理或无法吸收口服用药的患者中，可考虑坎格雷洛。

（1）P2Y12受体抑制剂在STEMI患者中的应用

挽救更多心肌是STEMI治疗的主要目标。及时诊断并转运至导管室，快速开通罪犯血管实现再灌注治疗对STEMI患者的救治至关重要。

目前，直接PCI仍是STEMI患者冠脉血运重建的主要方法。根据ESC指南，当STEMI诊断到PCI介导的再灌注治疗时间＞120 min时，可考虑院前溶栓治疗。

在STEMI治疗中，可根据患者的缺血和出血风险，选择适合的P2Y12受体抑制剂。然而，目前尚无随机对照试验证实在STEMI患者中何时启用抗血小板治疗最佳，现有数据表明早期开始P2Y12受体抑制剂治疗（以便在PCI时获得有效的血小板抑制），尤其是在院前管理时应用P2Y12受体抑制剂被认为是安全的。

对于未使用P2Y12受体抑制剂的患者，可在PCI前静注坎格雷洛（静推30 mg/kg，之后4 mg/kg/min，持续≥2h或至手术结束）进行治疗（IIb，A）。

如果怀疑患者有活动性出血、心梗机械并发症、急性主动脉夹层或其他需要进行紧急外科手术的合并症，则应避免在院前进行DAPT。

（2）P2Y12受体抑制剂在NSTE-ACS患者中的应用

紧急冠脉再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法，但在NSTE-ACS患者，侵入性操作或治疗的适应证和推荐时间主要取决于风险分层。随机对照试验及其荟萃分析结果同样强调了危险分层在决策中的重要性，其仅支持在极高危和高危患者中进行常规侵入性策略。ESC指南也推荐，极高危的NSTE-ACS患者立即进行侵入性治疗策略（＜2h）。

与STEMI患者类似，除外禁忌证患者（如出血风险过高），同样推荐NSTE-ACS患者进行DAPT（I，A）。《2020 ESC NSTE-ACS指南》建议，在没有高出血风险且未计划进行早期侵入性治疗的NSTE-ACS患者中，可应用P2Y12受体抑制剂进行预治疗（IIb，C）。该指南不建议冠脉结构未知，且计划行早期侵入性治疗策略的NSTE-ACS患者使用 P2Y12受体抑制剂进行常规预处理（III，A）。

对于NSTE-ACS患者院前常规服用P2Y12受体抑制剂的疗效，现有证据给出了相互矛盾的结果，因此不建议患者院前常规服用P2Y12受体抑制剂进行治疗。然而，即使早期应用P2Y12受体抑制剂可增加出血风险，但在选定的NSTE-ACS患者进行个体化评估后，在冠脉造影前于院内服用替格瑞洛也是合理的。

3.ACS后的抗血小板治疗

除外禁忌证患者，ACS后的患者均应进行为期12个月的DAPT（I，A）。鉴于不同患者的缺血和出血风险、不良事件发生率、合并症及联合用药情况不同，在特定临床情况下可缩短或延长DAPT治疗时长。

对于缺血风险高且无出血风险的患者，应考虑在阿司匹林基础上加用第二种抗栓药物进行长期二级预防（IIa，A）。在中等缺血风险且出血风险较低的患者中，同样可考虑这种治疗策略（IIb，A）。

在为期12个月的DAPT治疗后，部分ACS患者继续进行阿司匹林和P2Y12受体抑制剂的获益更佳（治疗无中断或短暂中断）。

此外，在ACS后≥2年和/或DAPT停用≥1年，以及多血管床动脉粥样硬化患者中，若出现双重抗栓治疗适应证，则阿司匹林联合利伐沙班（2.5 mg b.i.d.）或为更好选择。

结语

目前来讲，由阿司匹林和P2Y12受体抑制剂组成的DAPT仍然是ACS的主要治疗策略。ESC指南推荐，除外禁忌证患者（如出血高危），所有ACS患者均应进行P2Y12受体抑制剂治疗。

虽然关于P2Y12受体抑制剂启动的最佳时机的数据有限，但目前一致认为在诊断早期服用有效的P2Y12受体抑制剂和阿司匹林、肝素对所有STEMI患者的治疗均至关重要。

对于NSTE-ACS患者，《2020 ESC NSTE-ACS管理指南》不建议在冠状动脉解剖结构未知且计划行PCI的患者中，使用P2Y12受体抑制剂进行常规预处理（III，A）。然而，PCI时需要充分的抗血小板作用，因此在没有快速作用的静注坎格雷洛的情况下，在进行个体化评估后，在冠脉造影前于院内服用负荷剂量的替格瑞洛是合理的。

在进行CABG的ACS患者中，替格瑞洛可降低包括死亡在内的不良心血管事件风险，但不增加CABG相关的出血风险。

在围手术期，除DAPT外，ACS患者还应进行抗凝治疗，此时普通肝素（70-100 U/kg）或为护理人员和急救医疗团队唯一可用的抗凝剂。

疼痛管理应作为ACS患者紧急护理的重要组成部分。静脉滴注吗啡仍然是STEMI患者的标准护理策略。在决定应用吗啡时，应明确吗啡和抗血小板药物之间不必要的相互作用，并明确在ACS患者中最有效的镇痛策略为紧急血运重建。

在院前阶段，ACS患者可能会呕吐，尤其是在服用吗啡时。这可能会降低抗血小板药物的吸收率。此时，应记录从服药到呕吐的时间，并查看呕吐物中是否存在片剂。患者还应咨询医生是否服用额外剂量的抗血小板药物。

总体而言，对于所有STEMI患者，在第一次医疗接触时应进行心电图检查，并咨询经验丰富的心脏专家，在院前给予阿司匹林和负荷剂量的P2Y12抑制剂进行治疗。在选定的NSTE-ACS患者中，院内给予P2Y12抑制剂是合理的。

图1 ACS患者的院前管理算法

医脉通编译自：Jacek Kubica , Piotr Adamski , Jerzy R. Ł adny, et al. Pre-hospital treatment of patients with acute coronary syndrome: Recommendations for medical emergency teams. Expert position update 2022. Cardiology Journal. 2022; 29(4): 540-552. DOI: 10.5603/CJ.a2022.0026.

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